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LESIÓN DE LIGAMIENTO ANTERIOR

Wed, 02 Mar 2022 16:47:35 GMT

No todos los dolores de rodilla son iguales, los síntomas van a depender del tipo de la estructura que esta lesionada. Dentro de las lesiones en rodilla se pueden encontrar lesiones en meniscos, en ligamentos, tanto cruzado anterior como cruzado posterior, ligamentos colaterales, tendón patelar o a nivel del cartílago.

FUNCIONES

El ligamento cruzado anterior que son una de las estructuras que se lesiona principalmente en aquellos deportistas de alto impacto, su función es darle estabilidad a al a rodilla para evitar que exista traslación entre el fémur y la tibia generando estabilidad y fortaleza a nivel de la rodilla.

LESIONES

En aquellos deportistas ya sea futbol soccer, futbol americano, rugby, en los que se genera algún golpe o algún movimiento forzado o se genera alguna extension forzada, el ligamento cruzado anterior se puede llegar a romper. Cuando se rompe, uno de los principales síntomas en el campo se encuentra como la sensación de dolor, inflamación y limitación de los arcos de movilidad. Posteriormente el paciente evolucionara a una inestabilidad de rodilla generando una subluxación entre el fémur de la tibia y esto es debido a que el ligamento cruzado anterior no es competente y no esta generando su función que es la estabilidad de la rodilla, como esta roto el paciente puede caminar o. correr pero el va a referir que tiene inestabilidad, que le "baila la rodilla" y esto es debido a que el ligamento cruzado anterior no esta competente generando una inestabilidad entre el fémur y la tibia.

Este movimiento de inestabilidad al nivel de la rodilla genera un desgaste mas importante alrededor de los meniscos y del cartílago, debido a eso, deben ser operados ese tipo de pacientes para volver a generar la estabilidad a nivel de la articulación del fémur y la tibia y así prevenir lesiones en cartílagos o meniscos.

MENISCOS

Sun, 06 Dec 2020 14:56:38 GMT

ANATOMIA

Los cuerpos de los meniscos son fibrocartilaginosos semilunares interpuestos entre los cóndilos femorales y platillos tibiales, no solo mejoran la congruencia de las superficies articulares, sino que por su forma anatómica también favorecen el efecto de cuña entre las dos estructuras oseas y representan una estructura esencial para la estabilización de la rodilla.

Los meniscos se forman muy temprano en la vida fetal, estas estructuras están muy bien vascularizadas al principio, pero la vascularización disminuye de manera progresiva con la edad. Hacia la recta final de la pubertad, la parte axial del menisco es avascular y solo el borde periférico se mantiene vascularizado.

Existen dos meniscos uno medial y el otro lateral.

La matriz extracelular está constituida por agua (75%) y material solido el (25%), como colágeno, proteoglucanos y proteínas no colágenas.

MENISCO MEDIAL

Tiene forma semilunar la parte anterior es mucho más larga que la posterior. Este es el menisco más estable, la porción periférica está muy bien unida a la capsula.

MENISCO LATERAL

Tiene forma circular y la misma anchura de adelante hacia atrás, la frecuencia de anomalías de forma es mucho más elevada que el menisco medial (1-15%) y abarca desde el momento del volumen de unas de las porciones del menisco hasta el menisco discoide, los medios de fijación del menisco lateral son laxos.

El movimiento del menisco interno es mucha más restringido que el menisco externo, y ello provoca en el compartimento interno un desplazamiento anteroposterior de un centímetro en flexión, cuando dicho movimiento en el compartimento externo puede alcanzar hasta 2.5 cm. Esto favorece, esto favorece a la degeneración cartilaginosa tras menisectomía sobre todo externa.

FUNCIONES DE LOS MENISCOS

+ Función de carga

+ Función amortiguadora atenuando el golpe en las cargas de la marcha.

+ Estabilización articular

+ Protección del cartílago articular

FISIOPATOLOGIA (causas de lesión)

Antecedentes traumáticos ayudan aclarar los signos clínicos de la ruptura del menisco. EL traumatismo en flexión y rotación externa muy a menudo provoca la ruptura del menisco interno.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se presentan tres signos cardinales de la lesión meniscal, derrame articular, debilidad y sensación de bloqueo. Esta debilidad meniscal se observa en concreto en movimientos de rotación. El elemento de bloqueo se incorpora muy a menudo a los episodios de debilidad, sobre todo en presencia de una lesión en asa de balde con luxación central del menisco.

La limitación en la extensión se presenta en su máxima expresión justo después del traumatismo y por lo general disminuye de manera progresiva con el tiempo.

Está claro que la limitación de la extensión depende del tipo de alteración del menisco.

A la exploración física el signo físico más especifico son el dolor a la presión del espacio articular ya sea externo e interno en el lado de la lesión de la rodilla, puede existir hipotrofia de cuádriceps, dolor en la rotación de la pierna y apoyo, o dolor en la flexión máxima, (maniobras de Mcmurray, Steinmann, Apley positivas).

ESTUDIOS POR IMÁGENES

En las últimas décadas, los adelantos de los estudios por imágenes han ayudado a mejorar la precisión diagnostica de forma considerable.

El examen radiográfico no es útil para revelar lesiones meniscales , y solo puede mostrar la degeneración del hueso subcartilaginoso , las radiografías convencionales solo pueden servir para evaluar las lesiones crónicas.

Ecografía o Ultrasonido esta técnica es una fuente de información de los tejidos blandos de la rodilla por vía no invasiva. No obstante, la interposición de los contornos óseos femorales, tibiales y rotulianos no permiten evaluar de manera pertinente. (estudio no especifico).

La resonancia magnética simple es un examen muy eficaz para el diagnóstico de las lesiones de la rodilla. Se trata de una técnica no invasiva y sin irradiación que ofrece imágenes de lesiones meniscales en todos los planos. La resonancia permite así mismo evaluar la calidad del tejido meniscal. La observación directa de las lesiones meniscales sospechosas permite al cirujano identificar también otras lesiones. Todo ello facilita la mejor adaptación del tratamiento. (estudio muy específico y sensible, es el más utilizado a nivel mundial).

LESIONES MENISCALES

Lesiones congénitas.

El menisco de forma discoide se observa de manera casi exclusiva en el compartimento externo. Esta anomalía puede ser bilateral y puede provocar una molestia de índole mecánico.

Lesiones postraumáticas.

Se pueden dividir en lesiones producidas por fuerzas excesivas (traumatismos) contra un menisco normal, o en lesiones provocadas por una fuerza normal contra un cuerpo meniscal debilitado.

Lesiones traumáticas puras.

Las lesiones verticales se producen con un movimiento rotatorio de la rodilla, muy a menudo asociado a una lesión ligamentaria . Los movimientos de rotación generan una fuerza circunferencial en las capas profundas del menisco y cizallan las fibras de colágeno. En primer término, se rompen las fibras radiales dispuestas de modo desigual en la profundidad y así determinan el aspecto bien conocido de la lesión en asa de balde.

Las lesiones en pico de loro pueden permanecer asintomáticas durante mucho tiempo, esas lesiones también se deben a mecanismos de compresión y torsión, se encuentran muy a menudo en la parte medial y/o posterior del borde interno del menisco.

Lesiones microtraumaticas.

Se producen a causa de una sobrecarga intermitente y microtraumatica del menisco.

En general se observa en las lesiones por sobrecarga fisiológica de la rodilla.

Se dividen en dos grupos: lesiones verticales, producidas de forma progresiva por las fuerzas de rotación aplicadas contra los fascículos colágenos circunferenciales. Inducen una hipermovilidad meniscal seguida de lesiones degenerativas. Y el segundo grupo son las lesiones secundarias a las fuerzas de cizallamiento reiteradas provocan lesiones horizontales. En esas situaciones nunca se observa cicatrización espontanea .la degeneración meniscal se produce de inmediato.

Lesiones inflamatorias y metabólicas.

En la infección articular, por ejemplo, se induce una degeneración cartilaginosa en la superficie de sostén.

En la lesión de artritis reumatoide, el menisco se cubre de modo progresivo con un pannus sinovial. El cuerpo meniscal solo desaparece de inmediato en una rodilla totalmente destruida.

En las lesiones metabólicas es sobre todo la condrocalcinosis la que, tras un depósito de pirofosfato de calcio dihidratado, transforma el comportamiento mecanicó del menisco: la turgencia disminuye y el componente elastohidrodinamico ya no funciona de modo normal.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MENISCALES

Salvo en caso de asociación de lesiones que puedan exigir tratamiento por artrotomia, la técnica más eficaz es la meniscectomía por vía artroscópica. Sin embargo, siempre se debe de considerar la reparación del menisco.

Los elementos decisivos al respecto son:

- la evaluación clínica

- las lesiones acompañantes

- el tipo de lesión, la localización y la amplitud de la ruptura meniscal.

No se debe olvidar que la exploración física es la información de base en la enfermedad de la rodilla. Otros elementos clínicos y el examen de la rodilla contralateral son complementarios. Hay que sumar los resultados del estudio de imagen.

Debemos de tener en cuenta las condiciones postoperatorias y comunicar a los pacientes que la rehabilitación postoperatoria es más corta después de una menisectomia en comparación con la reparación del menisco.

La última decisión depende de las observaciones artroscópicas, que son un elemento fundamental para la evaluación de la extensión y localización de la lesión y de las otras estructuras articulares.

CLASIFICACION DE LAS RUPTURAS MENISCALES SEGÚN SU TRATAMIENTO

Lesiones que deben de respetarse son relativamente infrecuentes y pueden permanecer sin tratamiento si son mínimas o no concuerdan con los datos del examen clínico. Su extensión no debería exceder de 5-10 mm de longitud, algunas lesiones pequeñas parciales de menisco se pueden tratar con tratamiento conservador, sobre todo cuando el paciente no desarrolla actividades físicas.

LESIONES QUE SE DEBEN EXTIRPAR

Antes de realizar una menisectomia es sumamente importante identificar el sitio de la lesión y localizar el fragmento móvil del menisco o la lesión degenerativa.

“ANTE UNA LESION EN LA PORCION AVASCULAR DEL MENISCO ES PREFERIBLE PRACTICAR LA MENISECTOMIA”.

Es absolutamente necesario respetar la integridad del muro meniscal, pues ya que esta estructura soporta con frecuencia más del 50% de la fuerza del contacto entre el femur y la tibia.

LESIONES QUE SE DEBEN DE REPARAR

Es importante identificar el sitio de la lesión y si esta lesión se localiza en una zona bien vascularizada y tiene una longitud mayor a un centímetro, la sutura es una excelente indicación.

Cuando la vascularización de el menisco resulta dudosa, la indicación de sutura se vuelve relativa. La resección debe preferirse cuando la lesión del cuerpo meniscal son considerables.

En rodillas inestables (es decir, con alteración del eje central de torsión) compromete la integridad del menisco y de la cicatrización. Por tal motivó el cirujano debe de saber que en una rodilla inestable el menisco suturado está considerado al fracaso, y en esa circunstancia, a reparación meniscal ha de acompañarse con la reparación ligamentaria.

En los cuidados postoperatorios y la rehabilitación posterior a una reparación meniscal, la marcha sin apoyo del miembro operado se debe respetar al menos durante tres semanas, se recomienda limitar la rehabilitación en flexión de la rodilla durante las primeras seis semanas (hasta 90º como máximo), para evitar los movimientos anteroposteriores del menisco, ya que esto pondría a la sutura en tensión.

CONCLUSION

Entre las indicaciones actuales predomina el concepto de preservación meniscal. Las lesiones en zona blanco-blanco son aptas para resección meniscal.

Con el fin de alcanzar buenos resultados clínicos, hay que seguir indicaciones claras y técnicas precisas.

LESIONES DE HOMBRO Y CODO EN LANZADORES

Sun, 06 Dec 2020 14:56:38 GMT

Lesiones de Manguito Rotador

Las lesiones de manguito rotador en atletas lanzadores se presentan frecuentemente por una fuerza tensil y de compresión anormal, que frecuentemente resulta en una incapacidad de hombro causado por un completo patrón de patologías que incluyen inflamación del tendón, fatiga del tendón, debilidad, degeneración, tendinopatia y por último una ruptura parcial o total del tendón.

La etilogia puede ser multifactorial e incluye factores intrínsecos o extrínsecos. Los factores intrínsecos incluyen degeneración del tendón en relación a la edad, alteraciones en la bascularía del tendón, una alteración en la composición de la matriz del tendón y una alteración en la respuesta de la reparación del tendón.

Los factores extrínsecos incluyen compresión subacromial, sobrecarga en las fuerzas de tensión y estrés repetitivo.

Las anormalidades en el manguito rotador poder ser resultado de una falla primaria en el manguito rotador o por condiciones secundarias como la inestabilidad glenohumeral.

En los lanzadores (pitcher,quaterback, etc..) el manguito rotador puede fallar por un pinzamiento primario o secundario, falla en la fuerza tensil primaria o por in pinzamiento interno.

El éxito en el tratamiento de una patología de manguito rotador en atletas (lanzadores) consiste en reconocer los factores subyacentes así como la inestabilidad.

Durante la evaluación clínica se puede observar hipotrofia, debilidad. Es importante diferenciar la debilidad por ruptura del manguito de una debilidad secundaria a dolor. Los atletas con tendinitis o bursitis subacromial pueden presentar dolor y manifestar debilidad durante los movimientos con resistencia. La debilidad residual que persiste después de una infiltración subacromial es indicativa de una patología de manguito rotador.

Diagnostico por imagen

En las radiografías estándar se pueden incluir en el protocolo de estudio cuatro proyecciones: proyección anteroposterior verdadera de hombro con rotación interna y externa de hombro, proyección axilar y proyección de salida de supraespinoso. Los hallazgos anormales que se pueden observar en estas proyecciones incluyen quistes subcondrales o esclerosis de la tuberosidad mayor, estos hallazgos se pueden observar mejor en la proyección anteroposterior de hombro, también se puede observar una migración de la cabeza humeral, tendinitis calcificante, avulsión de tuberosidad o artrosis de la articulación acromio-clavicular.

El estudio de elección para valoración del manguito rotador es la resonancia magnética simple de hombro, en este estudio se puede valorar la integridad del manguito rotador y las lesiones labrales. Así como la localización, la extensión de la lesión del manguito rotador y el grado de retracción del tendón o identificar lesiones asociadas intrarticulares como la lesión de bankart o SLAP.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la patología de manguito rotador depende de un diagnostico acertado e identificar los factores que lo desencadenaron.

El tratamiento conservador casi siempre es la recomendación inicial, el objetivo de este tratamiento es enfocarse en eliminar el dolor e inflamación, así como una rehabilitación exhaustiva de la extremidad superior con ejercicios de cadena cinética.

El tratamiento inicia con reposo de actividades deportivas evitando lanzamientos o movimientos forzados, las modalidades incluyen medicamentos antiinflamatorios y hielo.

Una vez liberado el dolor se deben mejorar los rangos de movilidad seguido de un periodo de fortalecimiento de los músculos del manguito rotador y de los estabilizadores de escapula, y progresivamente iniciar con un programa de lanzamiento.

Si el tratamiento conservador falla y el lanzador continua con dolor mas limitación funcional sin alcanzar el nivel competitivo antes de la lesión, esta indicada una cirugía artroscópica , en la cual se podría realizar descompresión subacromial, desbridamiento y reparación del sitio de la lesión. El tratamiento quirúrgico debe ser seguido por un programa de rehabilitación post-operatoria.

Las lesiones completas del manguito rotador en lanzadores jóvenes requiere una intervención quirúrgica temprana para disminuir o evitar un mal pronostico.

PINZAMIENTO INTERNO

El tratamiento quirúrgico en pacientes con lesiones de pinzamiento interno, “son aquellos pacientes que frecuentemente se quejan de dolor en la parte posterior del hombro , especialmente en la fase de amartillamiento tardío durante el lanzamiento o durante el lanzamiento.

Durante la exploración física el paciente puede presentar prueba de “crank” positiva o dolor en la parte posterior del hombro con abducción y rotación externa.

Las imágenes radiográficas generalmente son normales. La resonancia magnética o la artroresonancia es el estudio de elección, por que puede mostrar un abultamiento en el labrum posterior y anormalidades en la superficie inferior del manguito rotador.

EL tratamiento inicial para el pinzamiento interno, es rehabilitación la cual se enfoca en mejorar la estabilidad gleno humeral, fortaleciendo los músculos estabilizadores de escapula, es el principio del tratamiento, teniendo mucho cuidado en eliminar cualquier contractura de la capsula posterior.

EL tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes en los que después de tres a seis meses de tratamiento conservador.

El procedimiento recomendado incluye desbridamiento sobre el lambrum posterior, en la capsula posterior y en l superficie inferior del manguito rotador, mas una estabilización capsulolabral y reparación de la lesión asociada como SLAP.

SLAP

HOMBRO DE LIGA MENOR

El hombro de liga menor esta relacionado con aquellos jugadores adolescentes de beisball que se quejan de dolor en el humero proximal durante la fase de lanzamiento y esto es debido a que estos jugadores presentan un esqueleto inmaduro.

En la imagen de rayos X se puede observar un ensanchamiento en la fisis proximal del humero.

Durante la exploración física los pacientes refieren dolor localizado en la cara lateral de humero proximal, inflamación, debilidad, atrofia y disminución de los arcos de movilidad.

Se recomienda tomar radiografías comparativas, proyección antero-posterior y rotación externa de hombro bilateral. En el tratamiento es conservador y se recomienda reposo relativo, evitar lanzar en tres meses y disminuir los síntomas con analgésicos acompañado de apoyo con medios físicos y rehabilitación.

INESTABILIDAD DE RODILLA.

Fri, 04 Dec 2020 14:56:38 GMT

La inestabilidad es ante todo un trastorno que el paciente menciona sin que exista una causa especifica. Casi siempre se produce por dislocación o por debilidad de la rodilla, y el paciente suele distinguirlas con claridad. La mayoría de las veces los episodios de inestabilidad suceden en eventos deportivos y se recuerdan con precisión. La subluxación o dislocación se observan principalmente en caso de inestabilidad rotuliana y de laxitud de ligamento cruzado anterior crónica.

La debilidad, en cambio, con lleva a una sensación de “aflojamiento” de rodilla que cede. Se manifiesta con lesiones en el cartílago o lesiones meniscales en configuración de lengüeta meniscal, cuerpo extraño, amiotrafia o hipotrofia de cuádriceps o después de cirugía de rodilla.

INESTABILIDAD DE ORIGEN LIGAMENTARIO.

Inestabilidad anterior

Se define cuando han transcurrido mas de seis semanas del accidente. La finalidad es establecer con precisión las circunstancias y el mecanismo de lesión.

Historia clínica. Es importante recabar información de como sucedieron las cosas, obtener una descripción del accidente inicial. Las lesiones o rupturas de ligamento cruzado anterior se producen durante la practica deportiva en el 85% de los casos, con menos frecuencia suceden en un accidente de trafico o laboral.

Con frecuencia el paciente refiere un episodio de crujido. La contracción del cuádriceps es un factor fundamental en la ruptura del ligamento cruzado anterior provocando la traslación tibial anterior que pone en tensión el ligamento. Basta entonces con una rotación tibial interna o femoral externa para que el ligamento cruzado anterior (LCA) se enrolle sobre el ligamento cruzado posterior (LCP), o con una hiperextensión que estire el ligamento cruzado anterior sobre la cresta ósea de la fosa inter-condilea. El estiramiento del ligamento por la acción del cuádriceps origina la ruptura con crujido; algo así como una cuerda de guitarra demasiado tensa que se rompe con un pequeño movimiento.

La intensidad del dolor es variable. La subluxación se puede sentir en el momento del accidente y hace sospechar la ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA). La formación de un derrame articular es lo mas común. La caída es muy frecuente y la incapacidad funcional es variable; desde la reanudación de la marcha hasta la impotencia funcional total.

MANIFESTACIONES CLINICA (CUADRO CLINICO).

Inestabilidad: Es el signo mas significativo de la fase crónica. Se manifiesta por subluxaciones de la rodilla sobre todo al girar o al caer después de saltar durante las actividades deportivas. La sensación de inestabilidad o debilidad durante la marcha en un terreno irregular o incluso en un terreno plano, debe hacer pensar en una lesión meniscal acompañante.

Dolor: Puede ser fugaz y se acompaña con episodios de inestabilidad, también puede ser producto de una lesión meniscal o condral secundaria.

Derrame articular o edema: Puede ser permanente o recurrente, si se produce fuera de los episodios de inestabilidad hay que pensar en lesiones agregadas como ruptura meniscal, lesión condral o cuerpo extraño.

Bloqueo: la sensación de bloqueo es demasiado raro en una lesión de ligamento cruzado anterior (LCA), este episodio de bloqueos es mas común en presencia de otras lesiones como ruptura de menisco o subluxación de asa de balde.

La exploración física siempre debe ser bilateral, comparativa, simétrica y metódica, las pruebas patognomónicas de una lesión de ligamento cruzado anterior (LCA), son Lachman con una sensibilidad del 62% y especificidad del 82%, pivote tiene una sensibilidad del 90%, cajón anterior sensibilidad del 56% y especificidad del 82%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

La resonancia magnética es la prueba mas utilizada a nivel mundial debido a su alto porcentaje de especificidad .la sensibilidad varia del 61 al 100% con un promedio del 91.5% y especificidad del 82% al 100% con un promedio de 92.8%.

En la fase aguda de la lesión se observa hemartrosis, secundario a la ruptura en forma de hiposeñal en T1 y de hiperseñal en T2 alrededor del ligamento.

En la fase crónica por lo general la hemartrosis ya se ha reabsorbido y los ligamentos están retraídos (signo de la fosa inter-condilea vacía).

Signos indirectos de la ruptura de ligamento cruzado anterior, se pueden observar contusiones oseas en el borde posterior de la meseta tibial lateral, en fases agudas se observa con edema o hematoma subcondral.

Signo de hiperlaxitud ligamentaria anterior; es una subluxación anterior de la tibia por debajo del fémur. Todas las subluxaciones anteriores con mas de 7 mm se acompañan de una ruptura de ligamento cruzado anterior.

Según los estudios las lesiones de menisco interno tras el accidente inicial se hayan en un 25-45%. Las lesiones meniscales internas secundarias, varia desde el 30% en dos años hasta el 60% y mas en 10 años.

Las lesiones de menisco externo sueles presentarse de manera espontanea con la ruptura del ligamento cruzado anterior. Su incidencia varia del 31 al 65%.

Las lesiones del ligamento cruzado anterior asociadas al ligamento colateral interno es frecuente con un 42%. Y en los casos crónicos se presenta una distensión del ángulo postero interno.

“La evolución crónica de la laxitud anterior evoluciona hacia la artrosis en un plazo de 20-40 años”.